Гидрохлоротиазид+Эналаприл-Акрихин

-

Anuriya; buyrak funksiyasining jiddiy buzilishlari (KK < 30 ml/min); ACE ingibitorlarini qabul qilish bilan bog'liq angionevrotik shish tarixi; irsiy yoki idiopatik angionevrotik shish; ikki tomonlama buyrak arteriyasi stenozlari, yagona buyrak arteriyasi stenozlari; homiladorlik, emizish davri (ko‘krak suti bilan oziqlantirish); 18 yoshgacha bo‘lgan bolalar; preparat tarkibidagi komponentlarga yuqori sezuvchanlik (shu jumladan boshqa sulfonamid hosilalariga). Ehtiyotkorlik bilan Aorta og‘zi stenozining jiddiy shakli yoki idiopatik gipertrofik subaortal stenoz; yurak ishemik kasalligi va serebrovaskulyar kasalliklar (shu jumladan miya qon aylanishining yetishmovchiligi), chunki ortiqcha qon bosimini pasaytirish miokard infarkti va insulьt rivojlanishiga olib kelishi mumkin; surunkali yurak yetishmovchiligi; aniq ateroskleroz; og‘ir autoimmun tizimli biriktiruvchi to‘qima kasalliklari (shu jumladan SLE, sklerodermiya); suyak iligi qon yaratish jarayonining bostirilishi; qandli diabet (chunki tiazid diuretiklar glyukozaga toqatni pasaytirishi mumkin); giperkalemiya; buyrak transplantatsiyasidan keyingi holat; jigar va/yoki buyrak funksiyasining buzilishlari (KK 30-75 ml/min); OOKni pasaytirish bilan birga keladigan holatlar (diuretiklar bilan davolash, tuz iste’molini cheklash, diareya va qayt qilish tufayli); keksa yoshdagilar.

Qarshi ko‘rsatma: 2 yoshgacha bo‘lgan bolalar.

Arterial gipotenziya barcha klinik oqibatlari bilan ushbu kombinatsiyani qabul qilganidan keyin og‘ir yurak yetishmovchiligi, giponatriemiya, og‘ir buyrak yetishmovchiligi, arterial gipertenziya yoki chap qorincha disfunktsiyasi bo‘lgan bemorlarda, ayniqsa, gipovolemiya holatida kuzatilishi mumkin. Bu holat diuretiklar, tuzsiz dieta, diareya, qusish yoki gemodializ natijasida yuzaga keladi. Arterial gipotenziya rivojlanganida bemorni past yostiqqa yotqizish va zarurat tug‘ilganda O‘OKni 0.9% natriy xlorid eritmasi infuziyasi orqali tuzatish kerak. Birinchi dozadan keyin rivojlangan arterial gipotenziya keyingi davolashga qarshi ko‘rsatma emas. Ishemik yurak kasalligi (IYuK), aniq ifodalangan serebrovaskulyar kasalliklar, aortal stenoz yoki chap qorincha chiqishi yo‘llaridan qon chiqishiga to‘sqinlik qiluvchi idiopatik gipertrifikatsion obstruktiv subaortal stenozi, aniq ifodalangan ateroskleroz, shuningdek, arterial gipotenziya va yurak, miya hamda buyraklar qon ta’minotining buzilishi xavfi tufayli keksa yoshdagi bemorlarda ehtiyotkorlik talab qilinadi. Davolash davrida elektrolitlar balansidagi buzilishlarni o‘z vaqtida aniqlash va zarur choralarni ko‘rish uchun qondagi elektrolitlar konsentratsiyasini muntazam nazorat qilish talab qilinadi. Elektrolitlar miqdorini, ayniqsa, uzoq davom etuvchi diareya va qusish hollarda aniqlash zarur. Ushbu kombinatsiyani qo‘llashda suv-elektrolit balansi buzilishining belgilarini, masalan, og‘iz qurishi, chanqoq, zaiflik, uyquchanlik, kuchaygan asabiylashish, miopatiya va mushaklarda qaltirashlar (ko‘proq boldir mushaklarida), AQTning pasayishi, taxikardiya, siydik chiqarishning kamayishi va me’da-ichak buzilishlarini (ko‘ngil aynishi, qusish) kuzatib borish kerak. Buyrak yetishmovchiligi (KK 30-75 ml/min) bo‘lgan bemorlarda ushbu kombinatsiyani faqat enalapril va gidroxlorotiazidning kombinatsiyada berilayotgan dozalarga mos ravishda oldindan titrlanishidan keyin qo‘llash mumkin. Gidroxlorotiazid minimal suv-elektrolit balansining buzilishlari bilan jigar komasini keltirib chiqarishi mumkinligi tufayli, jigar yetishmovchiligi yoki jigar kasalliklari bilan og‘rigan bemorlarda ehtiyotkorlik bilan qo‘llash kerak. AQT ingibitorlari bilan davolash paytida kamdan-kam hollarda xolestatik sariqlik, o‘tkir gepatonekroz va ba’zan halokatli yakunlanadigan jigar yetishmovchiligi rivojlangan. Sariqlik rivojlanganida yoki jigar transaminazalari faolligi oshganida, davolash darhol to‘xtatilishi va bemor kuzatishda bo‘lishi kerak. Gidroxlorotiazidning gipoglikemik vositalar ta’sirini zaiflashtirishi, enalapril esa kuchaytirishi mumkinligi sababli, og‘iz orqali qabul qilinadigan gipoglikemik vositalar yoki insulin bilan davolanayotgan bemorlarda ehtiyotkorlik talab etiladi. Tiazidli diuretiklar buyraklar orqali kalsiy ajralishini kamaytirishi va qonda kalsiy miqdorining o‘tkinchi oshishiga olib kelishi mumkin. Katta giperkaltsiemiya yashirin giparparatireozning belgisi bo‘lishi mumkin. Parashitoviy bezlar funksiyasini o‘rganishdan oldin tiazidli diuretiklarni qabul qilishni to‘xtatish kerak. Tiazidli diuretiklarni qabul qilish fonida qondagi xolesterin va triglitseridlar konsentratsiyasi oshishi mumkin. Ba’zi bemorlarda tiazidli diuretiklar bilan davolash gipereurikemiya va/yoki podagra xurujlarini kuchaytirishi mumkin. Biroq, enalapril buyraklar orqali siydik kislotasini chiqarilishini kuchaytirib, gidroxlorotiazidning gipereurikemik ta’sirini kamaytiradi. Yuzning angionevrotik shishi rivojlanganida davolashni to‘xtatish va antihistamin preparatlari buyurish odatda yetarli bo‘ladi. Ammo til, tomoq yoki hiqildoqning angionevrotik shishi halokatli yakunlanishi mumkin. Til, tomoq yoki hiqildoqqa tarqalib, nafas yo‘llarining to‘silish xavfini tug‘dirganda, epinefrin (adrenalin) 0,3-0,5 ml (1:1000) p/k yuborilishi va nafas yo‘llarining o‘tkazuvchanligini (intubatsiya yoki traxeostomiya) ta’minlash zarur. Negroid irqi vakillarida AQT ingibitorlari bilan davolashda angionevrotik shish rivojlanish xavfi boshqa irq vakillariga nisbatan yuqoriroq. Anamnezida AQT ingibitorlari bilan bog‘liq bo‘lmagan angionevrotik shish kuzatilgan bemorlarda AQT ingibitorlari qabul qilishda angionevrotik shish rivojlanish xavfi yuqori. Tiazidli diuretiklarni qabul qilayotgan bemorlarda gipersensitivlik reaksiyalari, allergik anamnez mavjud yoki mavjud bo‘lmagan holatlarda ham rivojlanishi mumkin. Tizimli qizil yuguruk kasalligining kechishi og‘irlashishi haqida ma’lumotlar mavjud. Anafilaktik reaksiya xavfi yuqori bo‘lganligi sababli, ushbu kombinatsiyani yuqori oqimli poliakrilnitril membranalari (AN 69®) yordamida gemodializ o‘tkazilayotgan, LPNP aferezi uchun dekstran sulfat ishlatiladigan va asalari yoki ari zahariga desensibilizatsiya qilish tartibi qo‘llanilayotgan bemorlarda qo‘llash tavsiya etilmaydi. Jarrohlik aralashuvidan (shu jumladan stomatologik) oldin shifokor-anesteziologni AQT ingibitorlari qabul qilinayotganligi haqida ogohlantirish zarur. Jarrohlik aralashuvi yoki umumiy behushlik paytida AQTning ortiqcha pasayishi kuzatilsa, bu renninning kompensator ajralishiga javoban angiotenzin II hosil bo‘lishining bloklanishi bilan bog‘liq bo‘lishi mumkin. AQTning bunday pasayishini tuzatish uchun O‘OKni oshirish choralari ko‘rilishi kerak. AQT ingibitorlarini qo‘llashda quruq, uzoq davom etadigan yo‘tal kuzatiladi, bu AQT ingibitorlari to‘xtatilganidan keyin yo‘qoladi. Yo‘talni differensial diagnostika qilishda AQT ingibitorlari bilan bog‘liq yo‘tallarni ham hisobga olish lozim. Davolashning boshida ushbu kombinatsiyani qabul qilishda AQTning ortiqcha pasayishi, bosh aylanishi va uyquchanlik kuzatilishi mumkin, bu esa transport vositalarini boshqarish va diqqatni talab qiluvchi boshqa faoliyatlarni bajarish qobiliyatini kamaytirishi mumkin. Shu sababli, davolashning boshlanishida transport vositalarini boshqarish va tezkor psixomotor reaksiyalar talab qiluvchi faoliyatlar bilan shug‘ullanish tavsiya etilmaydi.

Kaltsiy qo'shimchalari, kaltsiy saqlaydigan vositalar yoki kaltsiy saqlovchi preparatlarni, shuningdek tuz o'rinbosarlari, ayniqsa buyrak yetishmovchiligi bo'lgan bemorlarda qo'llash qon zardobidagi kaltsiy miqdorini sezilarli darajada oshirishi mumkin. Tiyezid diuretiklari qabul qilinayotganda kaltsiy yo'qotilishi, odatda, enalapril ta'sirida kamayadi. Qon zardobidagi kaltsiy miqdori odatda me'yor doirasida qoladi. Litsey preparatlari bilan bir vaqtda qo'llanganda litsey chiqarilishining sekinlashuvi (litseyning kardiotoksik va neyrotoksik ta'sirini kuchaytiradi). Tiyezid diuretiklari tubokurarin xloridning ta'sirini kuchaytirishi mumkin. Tiyezid diuretiklari, opioid analgetiklari yoki fenotiazin hosilalari bilan bir vaqtda qo'llanganda ortostatik gipotenziyaga olib kelishi mumkin. Enalapril bilan birga beta-adrenoblokatorlar, alfa-adrenoblokatorlar, ganglioblokatorlar, metildopa yoki sekin kalsiy kanallarini bloklaydigan vositalar bilan birga qo'llanilishi qon bosimini qo'shimcha pasaytirishi mumkin. Allopurinol, sitostatiklar va immunodepressantlar bilan bir vaqtda ACE inhibitorlari bilan qo'llanganda leykopeniya rivojlanish xavfini oshirishi mumkin. Tiyezid diuretiklari bilan bir vaqtda GKS, kalsitonin bilan qo'llanilganda gipokaliemiya rivojlanishi mumkin. Siklosporin bilan bir vaqtda ACE inhibitorlari bilan qo'llanganda giperkaliemiya rivojlanish xavfi oshadi. NVPVlar (shu jumladan selektiv TsOG-2 inhibitorlari) ACE inhibitorlarining antigipertenziv ta'sirini susaytirishi mumkin. NVPVlar va ACE inhibitorlari qon zardobidagi kaltsiy miqdorini oshirishda qo'shimcha ta'sir ko'rsatadi, bu buyraklar faoliyatining yomonlashishiga olib kelishi mumkin, ayniqsa buyraklar faoliyati buzilgan bemorlarda. Ushbu ta'sir qaytarilishi mumkin. NVPVlar diuretik va antigipertenziv ta'sirlarni kamaytirishi mumkin. Antatsidlar ACE inhibitorlarining biokiraolishligini kamaytirishi mumkin. Simpatomimetiklar ACE inhibitorlarining antigipertenziv ta'sirini kamaytirishi mumkin. Tiyezid diuretiklari adrenomimetiklar (epinefrin) ta'sirini kamaytirishi mumkin. Etanol ACE inhibitorlari va tiyezid diuretiklarining gipotenziv ta'sirini kuchaytiradi, bu ortostatik gipotenziyaga olib kelishi mumkin. Epidemiologik tadqiqotlar ACE inhibitorlari va gipoglikemik vositalar bilan bir vaqtda qo'llanganda gipoglikemiya rivojlanishiga olib kelishi mumkinligini ko'rsatadi. Ko'pincha gipoglikemiya terapiyaning dastlabki haftalarida, ayniqsa buyraklar faoliyati buzilgan bemorlarda rivojlanadi. Enalaprilning uzoq muddatli va nazoratli klinik tadqiqotlari ushbu ma'lumotlarni tasdiqlamaydi va enalaprilni qandli diabetga chalingan bemorlarda qo'llashni cheklamaydi. Biroq, bunday bemorlar muntazam tibbiy kuzatuv ostida bo'lishi kerak. Og'iz orqali qabul qilinadigan gipoglikemik vositalar va insulin bilan tiyezid diuretiklarini qo'llash ularning dozalarini tuzatishni talab qilishi mumkin. Bitta qabul qilingan kolestiramin yoki kolestipol gidroxlorotiazidning OITSda so'rilishini mos ravishda 85% va 43% ga kamaytiradi. ACE inhibitorlari va oltin preparatlari (natriy aurotiomalat) bilan vena ichiga bir vaqtda qo'llanganda, yuzning qizarishi, ko'ngil aynishi, qusish va arterial gipotenziya o'z ichiga olgan simptomlar majmuasi kuzatilgan.

Kombinatsiyalangan antigipertenziv dori vositasi. Enalapril ADF (angiotenzin konvertaza fermenti) ni ingibirlaydi, bu angiotenzin I ni angiotenzin II ga aylanishini oldini oladi, qondagi aldosteron miqdorini kamaytiradi, renin ajralishini oshiradi, kalikrein-kinin tizimining funksiyalarini yaxshilaydi, prostaglandinlar va endotelial relaksant omil ajralishini rag'batlantiradi, simpatik nerv tizimini bostiradi. Ushbu ta'sirlar birgalikda tomir spazmini bartaraf etadi va periferik arteriyalarni kengaytiradi, umumiy periferik qon tomir qarshiligini, sistolik va diastolik qon bosimini, miokardga post- va prednagruzka bosimini kamaytiradi. Arteriyalar venalarga qaraganda ko'proq kengayadi, bu esa reflektor yurak urish tezligining oshishiga olib kelmaydi. Gipotenziya ta'siri plazmadagi renin yuqori konsentratsiyasida ko'proq namoyon bo'ladi, ammo normal yoki past renin konsentratsiyasida ham namoyon bo'lishi mumkin. Qon bosimining pasayishi terapevtik chegaralarda miyaning qon aylanishiga ta'sir qilmaydi. Ishemiyaga uchragan miokardning qon bilan ta'minlanishini yaxshilaydi. Buyrak qon oqimini oshiradi, bunda glomerulyar filtrlash tezligi o'zgarmaydi. Dastlab past glomerulyar filtrlash tezligiga ega bemorlarda uning tezligi odatda oshadi. Enalaprilning maksimal ta'siri 6-8 soatdan keyin rivojlanadi va 24 soat davom etadi. Gidroxlorotiazid – o'rtacha kuchga ega tiazidli diuretik. Genle halqasining kortikal segmentida natriy ionlarining qayta so'rilishini kamaytiradi, lekin buyrakning miyadagi qismidan o'tadigan qismiga ta'sir qilmaydi. Proksimal naychalarning egilgan qismida karboangidrazani bloklaydi, buyraklar orqali kaliy, gidrokarbonat va fosfat ionlarining chiqarilishini kuchaytiradi. Kislota-ishqor muvozanatiga deyarli ta'sir qilmaydi. Magniy ionlarining chiqarilishini oshiradi. Organizmda kalsiy ionlarini ushlab qoladi. Diuretik ta'sir 1-2 soatdan keyin rivojlanadi, maksimal darajaga 4 soatda yetadi va 10-12 soat davom etadi. Ta'sir glomerulyar filtrlash tezligi kamayishi bilan susayadi va 30 ml/min dan kam bo'lsa, to'xtaydi. Qon bosimini kamaytirish OCHK ni kamaytirish va tomir devorlarining reaktivligini o'zgartirish orqali sodir bo'ladi. Enalapril va gidroxlorotiazidning kombinatsiyasi har bir preparatni alohida qo'llashga qaraganda qon bosimini sezilarli darajada pasaytiradi.

Enalapril Og‘iz orqali qabul qilinganda, enalaprilning so‘rilishi 60% ni tashkil qiladi. Ovqat qabul qilish so‘rilishga ta’sir qilmaydi. Jigarda faol metabolit – enalaprilatga metabolizmga uchraydi, bu enalaprilga qaraganda kuchliroq APF (angiotenzin-konvertaza fermenti) ingibitori hisoblanadi. Enalapril uchun Cmax ga yetish vaqti 1 soat, enalaprilat uchun esa 3-4 soatni tashkil etadi. Enalaprilat gistogematik to‘siqlardan, jumladan, oz miqdorda yo‘ldosh to‘sig‘idan o‘tadi va ona sutiga chiqariladi, lekin gematoensefalik to‘siqdan o‘ta olmaydi. Qon plazmasi oqsillari bilan bog‘lanishi 50-60% ni tashkil etadi. Jigarda enalapril faol metabolit – enalaprilatga gidrolizlanadi va u keyinchalik metabolizmga uchraydi. Enalapril va enalaprilatning buyrak klirensi mos ravishda 0,005 ml/soniya (18 l/soat) va 0,00225-0,00264 ml/soniya (8,1-9,5 l/soat) ni tashkil qiladi. Enalaprilatning T1/2 11 soat. Preparat asosan buyrak orqali chiqariladi – 60% (20% enalapril va 40% enalaprilat shaklida), shuningdek, ichak orqali – 33% (6% enalapril va 27% enalaprilat shaklida). Enalapril gemodializ (tezlik 38-62 ml/min) va peritoneal dializ orqali chiqariladi, 4 soatlik gemodializdan keyin enalaprilatning zardob konsentratsiyasi 45-57% ga kamayadi. Buyrak faoliyati buzilgan bemorlarda enalaprilning chiqarilishi sekinlashadi. Jigar yetishmovchiligi bo‘lgan bemorlarda esa enalaprilning metabolizmi sekinlashishi mumkin, lekin bu farmakodinamik ta’siriga ta’sir qilmaydi. Surunkali yurak yetishmovchiligi bo‘lgan bemorlarda enalaprilatning so‘rilishi va metabolizmi sekinlashadi va Vd pasayadi. Gidroxlorotiazid Gidroxlorotiazid asosan o‘n ikki barmoq ichak va ingichka ichakning proksimal qismida so‘riladi. So‘rilish 70% ni tashkil etadi va ovqat bilan birga qabul qilinganda yana 10% ga oshadi. Zardobdagi Cmax 1,5-5 soat ichida erishiladi. Biokiraolishligi 70% ni tashkil etadi. Taqlimlanish hajmi (Vd) taxminan 3 l/kg. Qon plazmasi oqsillari bilan bog‘lanishi 40%. Terapevtik dozalar diapazonida AUC o‘rtacha miqdori doza oshishi bilan to‘g‘ri proporsional ravishda ortadi, kuniga bir marta qo‘llanganda kumulyatsiya sezilarli darajada emas. Gidroxlorotiazid yo‘ldosh to‘sig‘idan va ona sutiga o‘tadi. Amniotik suyuqlikda to‘planadi; bu yerda pupa venasi qoni zardobiga nisbatan gidroxlorotiazid konsentratsiyasi 19 barobar yuqori. Gidroxlorotiazid jigarda metabolizmga uchramaydi. Asosan siydik bilan chiqariladi – 95% o‘zgarmagan holda va taxminan 4% gidrolizat shaklidagi 2-amino-4-xloro-m-benzendisulfonamid sifatida, klubok filtrlash va nefrotubul proksimal qismida faol sekretsiya orqali chiqariladi. Sog‘lom ko‘ngillilar va arterial gipertenziya bemorlarida buyrak klirensi taxminan 5,58 ml/soniya (335 ml/min) ni tashkil qiladi. Gidroxlorotiazid ikki fazali chiqarilish profiliga ega: boshlang‘ich fazada T1/2 2 soatni, yakuniy fazada esa (qabul qilingandan keyin 10-12 soat) taxminan 10 soatni tashkil etadi. Keksa bemorlarda gidroxlorotiazid enalapril farmakokinetikasiga salbiy ta’sir ko‘rsatmaydi, ammo enalaprilatning zardobdagi kontsentratsiyasi yuqoriroq bo‘ladi. Surunkali yurak yetishmovchiligi bo‘lgan bemorlarda gidroxlorotiazidning so‘rilishi kasallik darajasiga qarab 20-70% ga pasayadi. T1/2 28,9 soatgacha oshadi. Buyrak klirensi 0,17-3,12 ml/soniya (10-187 ml/min) oralig‘ida, o‘rtacha 1,28 ml/soniya (77 ml/min) ni tashkil etadi. Semizlik sababli ichakni qisqartirish operatsiyasidan o‘tgan bemorlarda gidroxlorotiazidning so‘rilishi sog‘lom ko‘ngillilar bilan solishtirganda 30% ga, zardobdagi konsentratsiyasi esa 50% ga kamayishi mumkin.

Arterial gipertenziya; surunkali yurak yetishmovchiligi.

Homiladorlik va laktatsiya davrida qo‘llash mumkin emas.

Ehtiyotkorlik bilan: jigar yetishmovchiligi.

Klubok filtrlash tezligi 30 ml/min gacha pasaygan bemorlarda dozani individual tanlash talab etiladi; masalan, enalapril 5-10 mg/sutka miqdorida. Ehtiyotkorlik bilan: buyrak yetishmovchiligi, ikki tomonlama buyrak arteriyasi stenozi, yagona buyrak arteriyasi stenozi, buyrak transplantatsiyasidan keyingi holat.

Ehtiyotkorlik bilan: keksa yosh.