Амарил® М

-

Амарил® М

1-toifa qandli diabet; diabetik ketoatsidoz (shu jumladan anamnezda), diabetik koma va prekoma; o‘tkir yoki surunkali metabolik atsidoz; jigar funksiyasining og‘ir buzilishi (qo‘llash tajribasi yo‘qligi sababli, adekvat glikemik nazorat uchun insulin bilan davolash zarur); gemodializdagi bemorlar (qo‘llash tajribasi yo‘q); buyrak yetishmovchiligi va buyrak funksiyasining buzilishi (erkaklarda plazmada kreatinin kontsentratsiyasi ≥1,5 mg/dl (135 mkmol/l), ayollarda ≥1,2 mg/dl (110 mkmol/l) yoki KK pasayishi (laktatsidoz va metformin bilan bog‘liq boshqa nojo‘ya ta'sirlar xavfi yuqori); buyrak funksiyasining buzilishi mumkin bo‘lgan o‘tkir holatlar (dehidratatsiya, og‘ir infeksiyalar, shok, tomir ichiga yod saqlovchi kontrast moddalar yuborish); to‘qima gipoksiyasini keltirib chiqaruvchi o‘tkir va surunkali kasalliklar (yurak yoki nafas yetishmovchiligi, o‘tkir va subakut miokard infarkti, shok); laktatsidozga moyillik, anamnezda laktatsidoz; stress holatlari (og‘ir jarohatlar, kuyishlar, jarrohlik operatsiyalari, isitma bilan kechuvchi og‘ir infeksiyalar, sepsis); ozish, ochlik, gipokaloriyali parhezga rioya qilish (kuniga 1000 kkal dan kam); ovqat hazm qilish tizimida ovqat va dori vositalari so‘rilishining buzilishi (ichak tutilishi, ichak parezi, diareya, qayt qilish); surunkali alkogolizm, o‘tkir alkogol intoksikatsiyasi; homiladorlik, homiladorlikni rejalashtirish, emizish davri; 18 yoshgacha bo‘lgan yosh; kombinatsiya komponentlariga yuqori sezuvchanlik; sulfonilmochevina hosilalari, sulfanilamid preparatlari yoki biguanidlarga yuqori sezuvchanlik. Ehtiyotkorlik bilan: davolashning dastlabki haftalarida gipoglikemiya xavfi ortadi, bu esa ayniqsa diqqat bilan nazorat qilishni talab etadi. Gipoglikemiya xavfi yuqori bo‘lgan holatlar (shifokor bilan hamkorlik qilishni xohlamaydigan yoki qodir bo‘lmagan bemorlar, asosan, keksa yoshdagi bemorlar; yomon ovqatlanadigan, tartibsiz ravishda ovqatlanadigan, ovqat qabul qilishni o‘tkazib yuboradigan bemorlar; jismoniy faollik va uglevod iste'moli o‘rtasidagi nomuvofiqlik, parhezning o‘zgarishi; etanol saqlovchi ichimliklarni iste'mol qilish, ayniqsa, ovqat qabul qilinmagan holatlar bilan birgalikda; jigar va buyrak funksiyasining buzilishi; kompensatsiya qilinmagan endokrin kasalliklar, masalan, qalqonsimon bez funksiyasining buzilishi, gipofiz old qismidagi gormon yetishmovchiligi va glyukoza metabolizmi yoki glyukozaning qon tarkibidagi konsentratsiyasini oshirish mexanizmlariga ta'sir qiluvchi buyrak usti bez korteksi yetishmovchiligi; davolanish davomida interkurrent kasalliklar yoki hayot tarzining o‘zgarishi (bunday bemorlar uchun qon glyukoza konsentratsiyasi va gipoglikemiya belgilari yanada sinchkovroq nazorat qilinishi kerak, dozani moslashtirish talab qilinishi mumkin). Ba'zi boshqa dori vositalari bilan bir vaqtda qo‘llashda; keksa yoshdagi bemorlar (ularda aksariyat hollarda buyrak funksiyasining simptomsiz pasayishi kuzatiladi); buyrak funksiyasining yomonlashishi mumkin bo‘lgan holatlar, masalan, ular tomonidan antigipertenziv preparatlar yoki diuretiklar, shuningdek, NSVZ larni qabul qilishning boshlanishi (laktatsidoz va metformin bilan bog‘liq boshqa nojo‘ya ta'sirlar xavfi ortadi); og‘ir jismoniy ishni bajarishda (metformin qabul qilishda laktatsidoz rivojlanishi xavfi ortadi); adrenalina qarshi hipoglikemik javobning sezilmasligi yoki yo‘qligi (keksa yoshdagi bemorlar, vegetativ neyropatiya yoki b-adrenergik blokatorlar, klonidin, guanetidin va boshqa simpatolitiklar bilan bir vaqtda davolanayotgan bemorlar; bunday bemorlarda qon glyukoza konsentratsiyasi sinchkovroq nazorat qilinishi kerak); glyukoza-6-fosfatdegidrogenaza yetishmovchiligi (bunday bemorlarda sulfonilmochevina hosilalarini qabul qilishda gemolitik anemiya rivojlanishi mumkin, shuning uchun sulfonilmochevina hosilalariga alternativ bo‘lgan gipoglikemik preparatlar qo‘llash masalasini ko‘rib chiqish lozim).

II turdagi qandli diabetga chalingan bolalarda preparatning xavfsizligi va samaradorligi o‘rganilmagan.

Laktatsidoz kam uchraydigan, ammo og‘ir (tegishli davolash bo‘lmaganda yuqori o‘lim darajasiga ega) metabolik asorat bo‘lib, u davolash vaqtida metforminning to‘planishi natijasida rivojlanadi. Metformin qabul qilganda laktatsidoz holatlari asosan buyrak yetishmovchiligi bo‘lgan qandli diabet bilan og‘rigan bemorlarda kuzatilgan. Laktatsidoz rivojlanish chastotasi boshqa bog‘liq xavf omillarini baholash orqali kamaytirilishi mumkin va kerak, masalan, yomon nazorat qilinadigan qandli diabet, ketoatsidoz, uzoq vaqt och qolish, etanol saqlovchi ichimliklarni haddan tashqari iste’mol qilish, jigar yetishmovchiligi va gipoksiya bilan kechuvchi holatlar. Laktatsidoz asidotik nafas olish, qorinda og‘riq va gipotermiya bilan xarakterlanadi, keyin koma rivojlanadi. Diagnostik laboratoriya belgilari orasida qon laktat konsentratsiyasining oshishi (>5 mmol/l), qon pH darajasining pasayishi, anionlar yetishmovchiligini oshiradigan suv-elektrolit muvozanati buzilishi va laktat/piruvat nisbatining oshishi keltirilgan. Agar laktatsidoz metformin sababli rivojlangan bo‘lsa, odatda metforminning plazmadagi konsentratsiyasi >5 mkg/ml bo‘ladi. Laktatsidoz rivojlanishiga shubha qilinganda metformin qabul qilish darhol to‘xtatilishi kerak va bemor zudlik bilan shifoxonaga yotqizilishi lozim. Metformin qabul qiladigan bemorlarda laktatsidoz qayd etilgan holatlarning chastotasi juda past (taxminan 0,03 holat/1000 bemor-yil). Qayd etilgan holatlar asosan buyrak yetishmovchiligi bo‘lgan qandli diabet bilan og‘rigan bemorlarda kuzatilgan, shu jumladan tug‘ma buyrak kasalliklari va buyrak gipoperfuziyasi, ko‘pincha ko‘plab qo‘shimcha holatlar mavjud bo‘lib, ular dori vositalari va jarrohlik aralashuvlarini talab qiladi. Buyrak funksiyasi buzilishining darajasi va yosh o‘tishi bilan laktatsidoz xavfi ortadi. Metformin qabul qilganda buyrak funksiyasini muntazam nazorat qilish va metforminning minimal samarali dozalarini qo‘llash orqali laktatsidoz ehtimolini sezilarli darajada kamaytirish mumkin. Xuddi shu sababga ko‘ra gipoksemiya yoki dehidratsiya bilan bog‘liq holatlarda ushbu kombinatsiyani qabul qilishdan qochish kerak. Jigar funksiyasining buzilishi laktatning chiqarilishini sezilarli darajada cheklashi mumkinligi sababli, jigar kasalliklari bo‘lgan bemorlarda ushbu kombinatsiyani qo‘llashdan saqlanish lozim. Bundan tashqari, yod saqlovchi kontrast moddalarni tomir ichiga yuborish bilan rentgenologik tekshiruvlar va jarrohlik aralashuvlar oldidan qabul qilishni vaqtincha to‘xtatish kerak. Metformin qabul qilish umumiy narkoz bilan jarrohlik aralashuvidan 48 soat oldin va 48 soat keyin to‘xtatilishi kerak. Ko‘pincha laktatsidoz asta-sekin rivojlanadi va faqat noaniq simptomlar bilan namoyon bo‘ladi, masalan, yomon ahvol, miyalgiya, nafas olish buzilishlari, kuchayib boruvchi uyquchanlik va oshqozon-ichak trakti tomonidan noaniq buzilishlar. Ko‘proq ifodalangan atsidozda gipotermiya, ADning pasayishi va rezistent bradiaritmiya rivojlanishi mumkin. Bemor ham, davolovchi shifokor ham ushbu simptomlarning qanchalik muhim ekanligini bilishi kerak. Bemorni bu simptomlar yuzaga kelganda darhol shifokorga xabar berish kerakligi haqida yo‘l-yo‘riq ko‘rsatish lozim. Laktatsidoz diagnostikasini aniqlashtirish uchun qondagi elektrolitlar va ketonlar, qondagi glyukoza konsentratsiyasi, qondagi pH, qon laktat va metformin konsentratsiyalarini aniqlash kerak. Och qolganda tomir ichidagi qon plazmasidagi laktat konsentratsiyasi me’yordan yuqori, ammo metformin qabul qiladigan bemorlarda 5 mmol/l dan past bo‘lishi laktatsidozni ko‘rsatmasligi mumkin; uning oshishi boshqa mexanizmlar, masalan, yomon nazorat qilinadigan qandli diabet yoki semizlik, jismoniy faoliyatning intensivligi yoki qon tahlili olishda texnik xatolar bilan izohlash mumkin. Ketoatsidoz (ketonuriya va ketonemiya) bo‘lmaganda metabolik atsidoz bilan qandli diabetga chalingan bemorda laktatsidoz mavjudligini taxmin qilish kerak. Laktatsidoz bu stasionar davolanishni talab qiladigan og‘ir holatdir. Laktatsidoz bo‘lganda ushbu kombinatsiyani qabul qilishni darhol to‘xtatish va umumiy qo‘llab-quvvatlovchi choralarni boshlash kerak. Metformin qondan gemodializ yordamida chiqariladi, tozalash 170 ml/min ga yetadi, shuning uchun, agar gemodinamik buzilishlar bo‘lmasa, yig‘ilgan metformin va laktatni chiqarish uchun zudlik bilan gemodializ o‘tkazish tavsiya etiladi. Bunday choralar ko‘pincha simptomlarning tezda yo‘qolishi va tuzalishga olib keladi. Har qanday gipoglikemik terapiyaning samaradorligi glyukoza va glikozillangan gemoglobin kontsentratsiyasini davriy nazorat qilish orqali kuzatib borilishi kerak. Davolashning maqsadi ushbu ko‘rsatkichlarni normallashtirishdir. Glikozillangan gemoglobin kontsentratsiyasi glikemik nazoratni baholash imkonini beradi. Davolashning birinchi haftasida, ayniqsa, uning rivojlanish xavfi yuqori bo‘lgan hollarda (bemorlar, ko‘pincha keksa yoshdagi, shifokor tavsiyalariga rioya qilishni xohlamaydigan yoki qodir bo‘lmagan; yomon oziqlanish, ovqatlanishning noaniq vaqtlari, ovqatlanish vaqti o‘tkazib yuborilgan hollarda; jismoniy mashqlar va uglevodlarni iste’mol qilish o‘rtasida nomuvofiqlik bo‘lganida; dietada o‘zgarishlar bo‘lganda, etanol qabul qilish, ayniqsa ovqatni o‘tkazib yuborish bilan birga; buyrak funksiyasi buzilganida; jigar funksiyasi jiddiy buzilganida; ayrim kompensatsiyalanmagan endokrin tizim buzilishlarida (masalan, qalqonsimon bezning ayrim disfunktsiyalari va gipofiz old qismida yoki buyrak usti bezlarining gormonal yetishmovchiligida); ayrim boshqa dori vositalarini bir vaqtda qabul qilishda) gipoglikemiya rivojlanishi xavfi tufayli ehtiyotkor monitoring zarur bo‘ladi. Bunday hollarda qondagi glyukoza kontsentratsiyasini sinchkovlik bilan kuzatish zarur. Bemor bu xavf omillari va gipoglikemiya simptomlari haqida shifokorga xabar berishi kerak. Gipoglikemiya xavf omillari mavjud bo‘lganda, ushbu preparatning dozasini yoki butun terapiyani o‘zgartirish zarur bo‘lishi mumkin. Bunday yondashuv terapiya vaqtida har qanday kasallik rivojlanganda yoki bemorning hayot tarzi o‘zgarganda qo‘llaniladi. Gipoglikemiyaning adrenergik qarshi gipoglikemik regulyatsiyani aks ettiruvchi simptomlari sekin rivojlanadigan gipoglikemiyada, shuningdek, keksa yoshdagi bemorlarda, vegetativ neyropatiya yoki bir vaqtda beta-adrenoblokatorlar, klonidin, guanetidin va boshqa simpatolitiklar bilan davolanayotganida kamroq sezilarli yoki umuman yo‘q bo‘lishi mumkin. Gipoglikemiyani deyarli har doim darhol uglevodlar (glyukoza yoki shakar, masalan, bir bo‘lak shakar, shakar saqlovchi meva sharbati, shakarli choy) qabul qilish orqali tezda bartaraf etish mumkin. Shu maqsadda bemor o‘zi bilan kamida 20 g shakar olib yurishi kerak. Asoratlarning oldini olish uchun unga atrofdagilar yordam berishi mumkin. Shakar o‘rnini bosuvchi moddalar samarali emas. Sulfonilmochevina preparatlarini qo‘llash tajribasidan ma’lumki, dastlabki qarshi choralar samaradorligiga qaramay, gipoglikemiya qayta yuzaga kelishi mumkin, shuning uchun bemorlar diqqat bilan kuzatilishi kerak. Og‘ir gipoglikemiya rivojlanishi zudlik bilan davolashni va tibbiy kuzatuvni talab qiladi, ba’zi hollarda statsionar davolanish zarur bo‘ladi. Kompleks choralar yordamida maqsadli glikemiyani qo‘llab-quvvatlash kerak: dieta va jismoniy mashqlar, vaznni kamaytirish va agar kerak bo‘lsa, muntazam ravishda gipoglikemik preparatlarni qabul qilish. Bemorlar dietaga rioya qilish va muntazam jismoniy mashqlar bajarish muhimligi haqida xabardor qilinishi kerak. Qonda glikemiya yetarlicha nazorat qilinmagani klinik simptomlariga oliguriya, chanqoq, patologik kuchli chanqoq, quruq teri va boshqalar kiradi. Agar bemorga davolashni davolovchi shifokor emas, balki (masalan, shifoxonaga yotqizish, baxtsiz hodisa, dam olish kunida shifokor qabuliga borish zarurati) o‘tkazsa, bemor ularni diabet kasalligi va olib borilayotgan davolash haqida xabardor qilishi kerak. Stressli vaziyatlarda (masalan, jarohat, jarrohlik aralashuvi, isitma bilan kechadigan infeksion kasallik) glikemik nazorat buzilishi mumkin va kerakli metabolik nazoratni ta’minlash uchun vaqtincha insulinoterapiyaga o‘tish talab qilinishi mumkin. Ma’lumki, metformin asosan buyraklar orqali chiqariladi. Buyrak funksiyasi buzilganda metformin kumulyatsiyasi va laktatsidoz rivojlanishi xavfi ortadi. Agar qon zardobidagi kreatinin kontsentratsiyasi yoshi bo‘yicha me’yoriy chegaradan oshsa, ushbu kombinatsiyani qabul qilish tavsiya etilmaydi. Keksa yoshdagi bemorlar uchun metformin dozasini sinchkovlik bilan titrlash zarur, chunki yoshi o‘tishi bilan buyrak funksiyasi pasayadi. Buyrak funksiyasini keksa yoshdagi bemorlarda muntazam ravishda nazorat qilish kerak va, odatda, metformin dozasini uning maksimal sutkalik dozasi darajasiga oshirish tavsiya etilmaydi. Boshqa dori vositalarini bir vaqtda qabul qilish buyrak funksiyasiga yoki metforminning chiqarilishiga ta'sir qilishi yoki gemodinamikada sezilarli o'zgarishlarni keltirib chiqarishi mumkin. Yod saqlovchi kontrast moddalarni tomir ichiga yuborish bilan bog'liq rentgenologik tadqiqotlar (masalan, tomir ichiga urografiya, tomir ichiga xolangigrafiya, angiografiya va kontrast moddasi bilan KT): tadqiqotlar uchun mo‘ljallangan kontrastli yod saqlovchi moddalar buyrak funksiyasining o‘tkir buzilishiga olib kelishi mumkin va ularning qo‘llanilishi metformin qabul qilayotgan bemorlarda laktatsidoz rivojlanishi bilan bog‘liq. Agar bunday tadqiqotlar o‘tkazilishi rejalashtirilgan bo‘lsa, ushbu kombinatsiyani qabul qilish tadbir o‘tkazilishidan oldin bekor qilinishi va tadbirdan keyingi 48 soat davomida qabul qilish qayta boshlanmasligi kerak. Davolashni faqat buyrak funksiyasi ko‘rsatkichlari me’yorda ekanligi nazorat qilingandan so‘ng qayta boshlash mumkin. Har qanday kelib chiqishdagi kollaps yoki shok, o‘tkir yurak yetishmovchiligi, o‘tkir miokard infarkti va gipoksemiya va gipoksiya bilan tavsiflanadigan boshqa holatlar prerenal buyrak yetishmovchiligini keltirib chiqarishi va laktatsidoz rivojlanishi xavfini oshirishi mumkin. Agar bunday holatlar ushbu kombinatsiyani qabul qilayotgan bemorlarda yuzaga kelsa, preparat darhol bekor qilinishi kerak. Har qanday rejalashtirilgan jarrohlik aralashuvda ushbu kombinatsiya bilan davolashni jarrohlikdan 48 soat oldin to‘xtatish kerak (ovqat va suyuqlik qabul qilishni cheklashni talab qilmaydigan kichik protseduralardan tashqari), terapiyani og‘iz orqali oziqlanish tiklanmaguncha va buyrak funksiyasi normal bo‘lguncha qayta boshlash mumkin emas. Ma’lumki, etanol metforminning laktat metabolizmiga ta'sirini kuchaytiradi. Bemorlarni ushbu preparatni qabul qilish vaqtida etanol saqlovchi ichimliklarni iste’mol qilishdan ogohlantirish kerak. Ba'zi hollarda jigar funksiyasining buzilishi laktatsidoz bilan kechishi mumkinligi sababli, jigar kasalligi klinik yoki laboratoriya belgilari bo‘lgan bemorlarda ushbu kombinatsiyani qo‘llashdan saqlanish kerak. Ilgari metformin qabul qilgan va yaxshi nazorat qilingan qandli diabet bilan og‘rigan bemor zudlik bilan tekshiruvdan o‘tishi kerak, ayniqsa aniqlanmagan va noaniq kasallik mavjud bo‘lganda, ketoatsidoz va laktatsidozni istisno qilish uchun. Atsidozning har qanday shakli mavjud bo‘lgan hollarda ushbu kombinatsiyani darhol bekor qilish va glikemik nazoratni saqlash uchun boshqa preparatlar tayinlash kerak. V12 vitamini kontsentratsiyasining me’yordan past darajaga tushishi klinik belgilarsiz, ayrim hollarda ushbu kombinatsiyani qabul qilgan bemorlarda kuzatilgan. U juda kam hollarda kamqonlik bilan kechgan va ushbu preparat bekor qilingandan so‘ng yoki V12 vitamini kiritilgandan so‘ng tezda qaytgan. V12 vitaminini yetarli darajada iste’mol qilmaydigan yoki o‘zlashtira olmaydigan bemorlar V12 vitaminining pasayishiga moyil. Bunday bemorlar uchun zardobdagi V12 vitamini kontsentratsiyasini har 2-3 yilda muntazam aniqlash foydali bo‘lishi mumkin. Gematologik ko‘rsatkichlarni (gemoglobin yoki gematokrit, eritrotsitlar soni) va buyrak funksiyasi ko‘rsatkichlarini (qon zardobida kreatinin kontsentratsiyasi) yilda kamida bir marta, buyrak funksiyasi normal bo‘lgan bemorlarda va yiliga kamida 2-4 marta qon zardobida kreatinin kontsentratsiyasi yuqori chegaraga yaqin bo‘lgan bemorlarda va keksa yoshdagi bemorlarda kuzatib borish kerak. Zarurat tug'ilganda, bemorga har qanday aniq patologik o'zgarishlarni tekshirish va davolash tavsiya etiladi. Metformin qabul qilinganda megaloblast kamqonligi rivojlanishi kamdan-kam kuzatilgan bo‘lsa-da, unga shubha qilinganda V12 vitaminining yetishmovchiligini istisno qilish uchun tekshiruv o‘tkazish kerak. Gipoglikemiya va giperglikemiya natijasida bemorning reaksiyalari tezligi yomonlashishi mumkin, ayniqsa davolanishning boshlanishida yoki davolanishda o‘zgarishlar kiritilganda, yoki preparatni muntazam qabul qilmaganda. Bu transport vositalarini boshqarish va boshqa potentsial xavfli faoliyat bilan shug‘ullanish qobiliyatiga ta'sir qilishi mumkin. Bemorlarni transport vositalarini boshqarishda ehtiyot bo‘lish zarurligi, ayniqsa gipoglikemiya rivojlanishiga moyillik va/yoki uning belgilari kamaygan hollarda ogohlantirish kerak.

Bemorda bemor glimepirid qabul qilayotganda, boshqa dori vositalarini bir vaqtda buyurish yoki bekor qilish natijasida noxush ta'sirlar yuzaga kelishi mumkin: glimepiridning gipoglikemik ta'sirini kuchaytirishi yoki kuchsizlantirishi mumkin. Klinik tajribadan kelib chiqqan holda, glimepirid va boshqa sulfonilmochevin dorilarini qo'llashda quyida keltirilgan dori o'zaro ta'sirini hisobga olish kerak. CYP2C9 izofermentining induktorlari va inhibitorlari bilan dori vositalari: glimepirid CYP2C9 izofermenti ishtirokida metabolizmga uchraydi. Uning metabolizmiga CYP2C9 izofermentining induktorlarini, masalan, rifampitsinning bir vaqtda qo'llanilishi ta'sir qiladi (glimepiridning gipoglikemik ta'sirini kamayishi xavfi CYP2C9 izofermentining induktorlari bilan bir vaqtda qo'llanilganda va ularni bekor qilishda gipoglikemiya xavfini oshirishsiz dozani tuzatmasdan) va CYP2C9 izofermentining inhibitorlari, masalan, flukonazol (glimepiridning yon ta'sirlari va gipoglikemiya rivojlanish xavfini oshirish u bilan bir vaqtda qo'llanilganda va ularni bekor qilishda uning gipoglikemik ta'sirini kamayish xavfi dozani tuzatmasdan). Glimepiridning gipoglikemik ta'sirini kuchaytiruvchi dori vositalari bilan: insulin va ichga qabul qilinadigan gipoglikemik dorilar, ACE inhibitorlari, anabolik steroidlar, erkak jinsiy gormonlari, xloramfenikol, kumaringa asoslangan bilvosita antikoagulyantlar, tsiklofosfamid, dizopiramid, fenfluramin, feniramidol, fibratlar, fluoksetin, guanetidin, ifosfamid, MAO inhibitorlari, mikonazol, flukonazol, aminosalitsil kislotasi, pentoksifillin (yuqori dozalarda parenteral), fenilbutazon, azapropazon, oksifenbutazon, probenetsid, xinolon asosidagi mikrobga qarshi dorilar, salitsilatlar, sulfimpirazon, klaritromitsin, sulfanilamid mikrobga qarshi dorilar, tetratsiklinlar, tritokvalin, trofosfamid: bu dorilar bilan bir vaqtda qo'llanilganda gipoglikemiya rivojlanish xavfini oshirish va ularni bekor qilishda glikemik nazoratni yomonlashuv xavfi dozasini tuzatmasdan. Gipoglikemik ta'sirini kuchsizlantiruvchi dori vositalari bilan: asetazolamid, barbituratlar, GKS, diazoksid, diuretiklar, epinefrin (adrenalin) yoki boshqa simpatomimetiklar, glukagon, ichakni bo'shatuvchi dorilar (uzoq muddatli qo'llanilishi), nikotin kislotasi (yuqori dozalarda), estrogenlar, progestagenlar, fenotiazinlar, fenitoin, rifampitsin, qalqonsimon bez gormonlari: bu dorilar bilan bir vaqtda qo'llanilganda glikemik nazoratni yomonlashuv xavfi va ularni bekor qilishda gipoglikemiya rivojlanish xavfini oshirish. Histamin H2-reseptorlarining blokatorlari, beta-adrenoblokatorlar, klonidin, rezervin, guanetidin bilan: glimepiridning gipoglikemik ta'siri kuchayishi yoki kamayishi mumkin. Qonning glyukoza konsentratsiyasini diqqat bilan kuzatish kerak. Beta-adrenoblokatorlar, klonidin, guanetidin va rezervin gipoglikemiya javobida simpatik nerv tizimining reaktsiyalarini bloklash natijasida gipoglikemiya rivojlanishini bemor va shifokor uchun ko'proq sezilmas qilishi mumkin va shu bilan birga uning yuzaga kelish xavfini oshirishi mumkin. Etanol bilan: etanolning o'tkir va surunkali iste'moli glimepiridning gipoglikemik ta'sirini noaniq tarzda kuchsizlantirishi yoki kuchaytirishi mumkin. O'tkir alkogolli intoksikatsiyada laktatsidoz rivojlanish xavfi oshadi, ayniqsa, ovqatni o'tkazib yuborish yoki yetarli ovqatlanmaslik, jigar yetishmovchiligi mavjud bo'lganda. Alkogol (etanol) va etanol o'z ichiga olgan preparatlarni qabul qilishdan saqlanish kerak. Kumaringa asoslangan bilvosita antikoagulyantlar bilan: glimepirid kumaringa asoslangan bilvosita antikoagulyantlarning ta'sirini kuchaytirishi yoki kuchsizlantirishi mumkin. O't asidlarini sekvestrlash vositalari bilan: kolesevelam glimepirid bilan bog'lanib, uning OITdan so'rilishini kamaytiradi. Agar glimepiridni ichishdan kamida 4 soat oldin kolesevelamni qabul qilsangiz, hech qanday o'zaro ta'sir kuzatilmaydi. Shunday qilib, glimepiridni kamida 4 soat oldin kolesevelamni qabul qilish kerak. Yod o'z ichiga olgan kontrast vositalari bilan: yod o'z ichiga olgan kontrast preparatlarini intravaskulyar kirgizish buyrak yetishmovchiligini rivojlanishiga olib kelishi mumkin, bu o'z navbatida metforminning to'planishiga va laktatsidoz rivojlanish xavfini oshirishiga olib kelishi mumkin. Metforminni tekshiruvdan oldin yoki tekshiruv vaqtida to'xtatish va uni keyinroq 48 soat o'tgach qayta boshlash kerak; metforminni qayta boshlash faqat tekshiruvdan so'ng va buyrak funktsiyasining normal ko'rsatkichlarini olishdan keyin mumkin. Kuchli nefrotoksik ta'sirga ega antibiotiklar bilan (gentamitsin): laktatsidoz rivojlanish xavfini oshiradi. GKS (sistemali va mahalliy qo'llaniladigan), beta2-adrenostimulyatorlar va ichki giperglikemik faollikka ega diuretiklar bilan: bemorga qon glyukozasining ertalabki konsentratsiyasini tez-tez kuzatish kerakligi haqida ma'lumot berish kerak, ayniqsa birlashgan davolanish boshlanishida. Yuqorida keltirilgan dorilarni qo'llash yoki bekor qilish davrida gipoglikemik davolash dozalarini tuzatish talab etilishi mumkin. ACE inhibitorlari bilan: ACE inhibitorlari qon glyukozasining konsentratsiyasini pasaytirishi mumkin. ACE inhibitorlarini qo'llash yoki bekor qilish davrida gipoglikemik davolash dozalarini tuzatish talab etilishi mumkin. Metforminni gipoglikemik ta'sirini kuchaytiruvchi dorilar bilan: insulin, sulfonilmochevina preparatlari, anabolik steroidlar, guanetidin, salitsilatlar (jumladan, asetilsalitsil kislotasi), beta-adrenoblokatorlar (jumladan, propranolol), MAO inhibitorlari: bu dorilarni metformin bilan bir vaqtda qo'llashda bemorning diqqatli kuzatuv va qon glyukozasining konsentratsiyasini nazorat qilish talab etiladi, chunki metforminning gipoglikemik ta'siri kuchayishi mumkin. Metforminning gipoglikemik ta'sirini kuchsizlantiruvchi dori vositalari bilan: epinefrin, GKS, qalqonsimon bez gormonlari, estrogenlar, pirazinamid, izoniazid, nikotin kislotasi, fenotiazinlar, tiazid diuretiklari va boshqa guruh diuretiklari, og'zaki kontratseptivlar, fenitoin, simpatomimetiklar, sekin kalsiy kanallarini bloklovchi vositalar: bu preparatlar bilan metforminni bir vaqtda qo'llashda bemorning diqqatli kuzatuv va qon glyukozasining konsentratsiyasini nazorat qilish zarur, chunki metforminning gipoglikemik ta'siri kuchsizlanishi mumkin. Furosemid bilan: furosemid va metformin o'zaro ta'sirini o'rganish bo'yicha klinik tadqiqotda, sog'lom ko'ngillilarda bir martalik qabul qilinganda, bu preparatlar bir vaqtda qo'llanganda ularning farmakokinetik ko'rsatkichlariga ta'sir ko'rsatilgan. Furosemid metforminning qon plazmasidagi Cmax ni 22% ga, AUC ni esa 15% ga oshirgan, metforminning buyrak klirensida muhim o'zgarishlar kuzatilmagan. Metformin bilan birga qo'llanganda furosemidning Cmax va AUC si mos ravishda 31% va 12% ga kamaygan, terminal T1/2 32% ga qisqargan, lekin furosemidning buyrak klirensida muhim o'zgarishlar kuzatilmagan. Metformin va furosemidning uzoq muddatli qo'llanilishi bo'yicha ma'lumotlar mavjud emas. Nifedipin bilan: nifedipin va metformin o'zaro ta'sirini o'rganish bo'yicha klinik tadqiqotda, sog'lom ko'ngillilarda bir martalik qabul qilinganda, nifedipinning bir vaqtda qo'llanishi metforminning qon plazmasidagi Cmax va AUC ni mos ravishda 20% va 9% ga oshirgan, shuningdek, buyraklar orqali metforminning chiqarilishini oshirgan. Metformin nifedipinning farmakokinetikasiga minimal ta'sir ko'rsatgan. Kation preparatlari (amilorid, digoksin, morfin, prokainamid, xinidin, xinin, ranitidin, triamteren, trimetoprim va vankomitsin) bilan: buyraklarning kanalcha sekretsiyasi orqali chiqariladigan kation preparatlari, nazariy jihatdan, umumiy kanalcha transport tizimi uchun raqobat natijasida metformin bilan o'zaro ta'sir qilishi mumkin. Metformin va og'zaki tsimetidin o'rtasidagi o'zaro ta'sir sog'lom ko'ngillilarda metformin va tsimetidinning bir martalik va ko'p marta qo'llanilishini o'rganish bo'yicha klinik tadqiqotlarda kuzatilgan, bu yerda metforminning plazmadagi Cmax va umumiy konsentratsiyasi 60% ga, plazma va umumiy AUC 40% ga oshgan. Bir martalik qabulda T1/2 da o'zgarishlar kuzatilmagan. Metformin tsimetidinning farmakokinetikasiga ta'sir qilmagan. Bunday o'zaro ta'sir (tsimetidindan tashqari) faqat nazariy bo'lib qolmoqda, shuning uchun kation preparatlari bilan bir vaqtda qo'llanilganda bemorlarni diqqatli kuzatish va metformin va/o'zaro ta'sir qiluvchi dori vositasining dozasini tuzatish zarur.

Kombinatsiyalangan gipoglikemik vosita. Glimepirid - bu og'iz orqali qabul qilinadigan sulfonilmochevina III avlodining gipoglikemik preparati. U insulin sekretsiyasi va uning oshqozon osti bezi β-hujayralaridan ajralishini rag‘batlantiradi (pankreatik ta’sir) va periferik to‘qimalarning (mushak va yog‘ to‘qimalari) endogen insulinga sezgirligini oshiradi (pankreatikadan tashqari ta’sir). Sulfonilmochevina hosilalari oshqozon osti bezi β-hujayralari sitoplazmatik membranasida joylashgan ATP-ga bog‘liq kaliy kanallarini yopish orqali insulin sekretsiyasini oshiradi. Kaliy kanallarini yopish β-hujayralarning depolyarizatsiyasiga olib keladi, bu esa kalsiy kanallarining ochilishi va kalsiyning hujayra ichiga kirib kelishiga sabab bo‘ladi. Glimepirid β-hujayralardagi oqsil (65 kD/SURX molekulyar massaga ega) bilan bog‘lanish va undan ajralish tezligiga ega, bu oqsil ATP-ga bog‘liq kaliy kanallari bilan bog‘liq, lekin oddiy sulfonilmochevina hosilalaridan farqli ravishda boshqa joyda (140 kD/SUR1 molekulyar massaga ega oqsil) bog‘lanadi. Ushbu jarayon ekzositoz orqali insulin ajralishini rag‘batlantiradi. Glimepiridning insulin sekretsiyasiga minimal ta’siri gipoglikemiya rivojlanish xavfini kamaytiradi. An’anaviy sulfonilmochevina hosilalariga qaraganda, glimepirid yanada kuchli pankreatikadan tashqari ta’sirga ega (insulin rezistentligini kamaytirish, antiaterogen, antiagregant va antioksidant ta’sir). Glyukoza periferik to‘qimalar (mushak va yog‘ to‘qimalari) tomonidan maxsus transport oqsillari (GLUT1 va GLUT4) yordamida hujayra membranalari orqali o‘zlashtiriladi. 2-tip diabetda bu glyukozaning periferik to‘qimalarga kirib borishining tezlikni cheklovchi bosqichidir. Glimepirid glyukozani tashuvchi molekulalar (GLUT1 va GLUT4) soni va faolligini tezda oshiradi, bu esa glyukozaning periferik to‘qimalar tomonidan yaxshiroq o‘zlashtirilishini ta’minlaydi. Glimepirid kardiomiotsitlarda ATP-ga bog‘liq kaliy kanallariga nisbatan ancha zaif ingibitorlik ta’siriga ega. Glimepirid qabul qilinganda miokardning ishemiyaga metabolik moslashuvchanligi saqlanib qoladi. Glimepirid fosfolipaza C faolligini oshiradi, natijada mushak va yog‘ hujayralarida hujayra ichidagi kalsiy miqdori kamayadi va bu oqibatda protein kinaza A faolligining kamayishiga olib keladi, bu esa glyukoza metabolizmini rag‘batlantiradi. Glimepirid fruktoza-2,6-bisfosfatning hujayra ichidagi konsentratsiyasini oshirish orqali jigardan glyukoza chiqishini ingibitsiya qiladi, bu esa glyukoneogenezni bostiradi. Glimepirid COXni tanlab ingibitsiya qiladi va trombotsitlar agregatsiyasining muhim endogen omili bo‘lgan tromboksan A2 hosil bo‘lishini pasaytiradi. Glimepirid lipidlar tarkibini kamaytiradi va lipidlarning peroksidlanishini sezilarli darajada pasaytiradi, bu esa uning antiaterogen ta’siri bilan bog‘liq. Glimepirid endogen α-tokoferol, katalaza, glutationperoksidaza va superoksid dismutaza darajasini oshiradi, bu esa 2-tip diabet bilan og‘rigan bemorlarda doimiy mavjud bo‘lgan oksidlovchi stressning kamayishiga yordam beradi. Metformin - bu biguanidlar guruhiga mansub gipoglikemik preparat. Uning gipoglikemik ta’siri faqat insulin sekretsiyasi (hatto kamaygan darajada bo‘lsa ham) saqlanib qolgan taqdirdagina yuzaga keladi. Metformin oshqozon osti bezi β-hujayralariga ta’sir qilmaydi va insulin sekretsiyasini oshirmaydi. Metformin terapevtik dozalarda odamda gipoglikemiyani keltirib chiqarmaydi. Uning ta’sir mexanizmi to‘liq aniqlanmagan, lekin metformin insulinning periferik retseptorlar zonalaridagi ta’sirini kuchaytirishi yoki insulinning ta’sirini potentsiyalashi mumkin deb taxmin qilinadi. Metformin hujayra membranalari yuzasidagi insulin retseptorlari sonini oshirish orqali to‘qimalarning insulinga sezgirligini oshiradi. Bundan tashqari, metformin jigar glyukoneogenezini susaytiradi, erkin yog‘ kislotalarining hosil bo‘lishi va yog‘larning oksidlanishini kamaytiradi, qondagi triglitseridlar (TG), LDL va VLDL konsentratsiyasini pasaytiradi. Metformin ishtahani biroz pasaytiradi va ichakda uglevodlarning so‘rilishini kamaytiradi. U, shuningdek, plazminogenning to‘qimalar faoliyati ingibitorini bostirish orqali qonni fibrinolitik xususiyatlarini yaxshilaydi.

Glimepirid: Ichga kunlik 4 mg dozada koʻp martalik qabulda qon zardobida Cmax taxminan 2,5 soatda erishiladi va 309 ng/ml ni tashkil qiladi. Glimepiridning plazmadagi Cmax va AUC qiymati dozaga chiziqli ravishda bogʻliq. Ichga qabul qilinganda uning absolyut biokirishimliligi toʻliq hisoblanadi. Ovqat qabul qilish soʻrilishga sezilarli taʼsir koʻrsatmaydi, faqat soʻrilish tezligini biroz sekinlashtiradi. Glimepirid uchun juda past Vd (taxminan 8.8 l), yuqori darajada plazma oqsillari bilan bogʻlanish (99% dan ortiq) va past klirens (taxminan 48 ml/min) xosdir. U ona suti bilan chiqariladi va yoʻldosh toʻsigʻidan oʻtadi, lekin qon-miya toʻsigʻidan yomon oʻtadi. Jigar orqali gidroksillangan va karboksillangan ikkita metabolitga aylanadi, ular siydik va najasda aniqlanadi. Plazmadagi koʻp martalik qabul qilinishda T1/2 taxminan 5-8 soatni tashkil qiladi. Yuqori dozalarda T1/2 biroz uzayadi. Bir martalik ichga qabuldan soʻng glimepiridning 58% buyraklar (metabolitlar shaklida) va 35% ichak orqali chiqariladi. Siydikda oʻzgarmagan faol modda aniqlanmaydi. Gidroksillangan va karboksillangan metabolitlarning terminal T1/2 mos ravishda 3-5 va 5-6 soatni tashkil qiladi. Metformin: Ichga qabul qilinganda metformin me’da-ichak traktidan yetarlicha toʻliq soʻriladi, absolyut biokirishimliligi 50-60% ni tashkil qiladi. Plazmadagi Cmax taxminan 2 mkg/ml bo‘lib, 2.5 soatda erishiladi. Ovqat bilan birga qabul qilinganda metforminning soʻrilishi kamayadi va sekinlashadi. Metformin tez toʻqimalarga taqsimlanadi, plazma oqsillari bilan deyarli bogʻlanmaydi. Juda kam darajada metabolizmga uchraydi. T1/2 taxminan 6.5 soatni tashkil qiladi. Asosan buyraklar orqali chiqariladi. Sogʻlom koʻngillilarda klirensi 440 ml/min ni tashkil etadi (KK dan 4 marta yuqori), bu metformin uchun faol naychali sekretsiya mavjudligini koʻrsatadi. Buyrak yetishmovchiligida preparatning toʻplanish xavfi ortadi.

2-tip qandli diabetni davolash (dieta, jismoniy faollik va tana vaznini kamaytirishga qo‘shimcha ravishda): glemiperid yoki metformin bilan monoterapiya yordamida glikemik nazoratga erishib bo‘lmagan hollarda; glemiperid va metformin bilan qo‘shma terapiyani bitta fiksatsiyalangan kombinatsiyani o‘z ichiga olgan glemiperid va metformin preparatiga almashtirish.

Qo‘llash usuli va aniq preparatning dozalash tartibi uning chiqarilish shakli va boshqa omillarga bog‘liq. Optimal dozalash tartibini shifokor belgilaydi. Foydalanilayotgan dori shaklini aniq preparatning ko‘rsatmalariga va dozalash rejimiga qat‘iy rioya qilish kerak.

Homiladorlik va emizish davrida qo‘llash mumkin emas.

Jigar faoliyatining og‘ir darajada buzilishi holatida preparatni qo‘llash mumkin emas.

Qarshi ko‘rsatma: buyrak yetishmovchiligi va buyrak faoliyati buzilishlari (erkaklarda zardob kreatinin konsentratsiyasi ≥1,5 mg/dl (135 mkmol/l), ayollarda ≥1,2 mg/dl (110 mkmol/l) yoki KK pasayishi, bu metformin laktat-atsidoz va boshqa nojo‘ya ta’sirlar xavfini oshiradi); buyrak faoliyatining buzilishiga olib kelishi mumkin bo‘lgan o‘tkir holatlar (suvsizlanish, og‘ir infeksiyalar, shok, yodli kontrast moddalarni tomir ichiga yuborish).

Keksa yoshdagi bemorlarda dori qo'llanilishi, ularning ko'pchilikda simptomsiz buyrak funksiyasining pasayishi mavjudligini hisobga olgan holda ehtiyotkorlik bilan amalga oshirilishi kerak, ayniqsa gipotenziv dori-darmonlar yoki diuretiklar, shuningdek NPVS qabul qilish boshlanganda, bu buyrak funksiyasining yomonlashishiga olib kelishi va metforminning yon ta'sirlari, jumladan laktat-atsidozining rivojlanish xavfini oshirishi mumkin.